Circulaire du 10 mars 2021 relative à la relance de l’investissement dans le système de santé

En juillet 2020, engagement du Gouvernement de transformer en profondeur notre système de santé autour de 4 axes : transformer les métiers et revaloriser ceux qui soignent ; définir une nouvelle politique d’investissement et de financement au service de la qualité des soins ; simplifier les organisations et le quotidien des équipes de santé pour qu’ils se consacrent en priorité à leurs patients ; fédérer les acteurs de la santé dans les territoires au service des usagers.

Etape 1 – Transformer les métiers et revaloriser ceux qui soignent

Mise en œuvre immédiate de la quasi-totalité des mesures relatives aux revalorisations prévues à l’accord du 13 juillet :
– augmentation de 183 € nets pour tous les agents des hôpitaux et des EHPAD,
– augmentation de la prime de service public exclusif pour les praticiens hospitaliers, (elle passe de 700 à 1010 € le 01/03/2021)
– revalorisation des indemnités de stage ont été revalorisées pour les étudiants ainsi que les gardes pour les internes.

Il reste à finaliser la révision des grilles de rémunération des soignants au cours de l’année 2021.

Etape 2 –  mise en œuvre opérationnelle du plan de relance de l’investissement dans le système de santé
(19 Md€ sur 10 ans, dont 6 Md€ de crédits France Relance refinancés par l’Union européenne).

Il est prévu 15,5 Md€ pour l’hôpital et la ville ; 2, 1 Md€ pour les EHPAD dont 0,6 Md€ pour le numérique (grand âge et handicap), 1,4 Md€ pour le développement du numérique en santé.

Ces montants sont à mettre en parallèle avec l’évolution récente des investissements hospitaliers. « Ils sont en berne depuis sept ans et gravitent autour de 3 milliards d’euros annuels contre 6 milliards précédemment » (Source FHF).

Objectifs :

• accélérer la transformation de l’offre de soins et d’accompagnement dans les territoires,
• améliorer les conditions de travail des professionnels et l’accueil des personnes.

Ce plan débutera dès 2021 dans l’ensemble de ses composantes Il sera mis en œuvre en lien étroit avec les élus locaux concernés conformément à l’engagement pris lors du Ségur et pourra donner lieu à un effort financier coordonné entre l’État et les collectivités territoriales de projets et d’initiatives portées par l’ensemble des acteurs impliqués dans la modernisation de notre offre de soins.

Nouvelle politique d’investissement en rupture avec les modalités retenues depuis 10 ans dans le cadre du COPERMO. Elle est fondée sur les grands principes suivants :

• approche transversale de la stratégie régionale d’investissement,
• déconcentration forte de la politique de soutien aux investissements auprès des ARS pour une meilleure évaluation des besoins à couvrir sur l’ensemble des secteurs sanitaire, médico-social et de ville, et un plus fort décloisonnement entre ces secteurs,
• pilotage rénové associant étroitement les élus aux niveaux national et local,
• remise à plat des référentiels d’examen des projets pour mieux répondre aux besoins tout en garantissant leurs performance et soutenabilité budgétaire,
• accompagnement renforcé des maîtres d’ouvrage par des experts de haut niveau.

Déclaration d’intention où les idées forces sont déconcentration de la politique de soutien aux investissements auprès des ARS (qui en avaient déjà le contrôle) et pilotage rénové associant étroitement les élus aux niveaux national et local

Cadre général de mise en œuvre du plan d’investissement

1. Une enveloppe de 19 Md€ pour transformer notre système de santé

dont 13 Md€ consolidés dans l’article 50 LFSS 2021 et 6 Md€ ajoutés à l’occasion du Ségur et intégrés à France Relance. L’allocation de ces ressources aux porteurs de projets suivra plusieurs canaux :

• 6,5 Md€ sur 10 ans strictement consacrés à la restauration des capacités financières des établissements de santé assurant le service public hospitalier. L’injection d’une somme aussi importante dans les bilans des établissements est justifiée par la situation financière fragile de nombreux établissements assurant le service public. Les crédits alloués chaque année permettront d’améliorer la marge brute et la trajectoire de désendettement. Les établissements qui bénéficieront de ces ressources. Ils doivent s’engager par contrat à réduire leur dette sur une période de 10 ans et respecter scrupuleusement les objectifs fixés sans quoi la trajectoire des finances publiques s’en trouvera dégradée.
• 3 9 Md€1 sur 10 ans destinés à financer directement de nouveaux investissements dans les établissements de santé et en ville. 1,5 Md€ sur 5 ans pour les EHPAD. Ces crédits seront pilotés par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA)
• 2,1 Md€ sur 3 ans pour le numérique en santé,

« L’endettement des EPS reste supérieur à 30 Md€ et le financement de l’investissement courant est insuffisant pour plus de 80% d’entre eux »

« 18 % des EPS présentaient une Capacité d’Auto-Financement nette négative en 2005, cette situation concernait 35 % d’entre eux en 2018 (soit 299 établissements) »

« L’investissement courant des EPS est orienté à la baisse depuis 2007et se trouve depuis 2015 inférieur au seuil de 3% des produits, généralement considéré comme un seuil incompressible afin de permettre le renouvellement des équipements et le maintien en état des capacités des établissements. »

« Les taux de vétusté des équipements et des constructions, révélateurs du besoin en investissement des EPS, sont tous deux orientés à la hausse depuis 2013. Le taux de vétusté des équipements atteint 80% en 2018. La même année, celui des constructions dépasse tout juste 50%. »

« Fin 2019 l’encours de dette des EPS est estimé à 30,2Md€, auxquels s’ajouteraient 8,6Md€ de frais financiers, pour une assiette de départ atteignant donc 38,8Md€. »

Source : https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2019-121-rapport_dette_eps-d.pdf Avril 2020

2. Un pilotage déconcentré auprès des ARS

Cette déconcentration poursuit trois objectifs :
– Proposer en tout point du territoire une offre de soins et d’accompagnement graduée, globale, coordonnée et accessible. Le plan d’investissement doit être mis au service d’une démarche d’aménagement du territoire de santé et de transformation de l’offre avec pour objectif une meilleure intégration des acteurs au service du parcours des usagers.
– Déployer une stratégie transversale en s’appuyant sur la compétence des ARS en matière sanitaire et médico-sociale.
– Permettre l’accompagnement en amont des principaux projets, dans une logique de « marche en avant » en permettant de conforter ces choix au fil de l’avancée du projet, plutôt qu’à la fin de la phase d’études, comme cela était le cas dans le cadre de l’ancienne procédure du COPERMO.

Les ARS sont invitées à mettre en place un dispositif de pilotage et de concertation impliquant les représentants du système de santé dans toutes ses composantes en ville, à l’hôpital et dans le secteur médico-social. Les élus locaux seront présents dans les instances qu’elles institueront et seront associés à l’appréciation des besoins afin qu’ils soient pleinement partie prenante des décisions d’investissement, a fortiori lorsqu’ils participent au financement des projets.

En cohérence avec cet objectif de déconcentration, le seuil de validation des projets hospitaliers au niveau national sera remonté de 50 M€ à 150 M€ hors taxes. Pour les projets examinés au niveau national, le comité de pilotage interviendra aux étapes clés de développement du projet.

Parallèlement au renforcement des responsabilités des ARS en matière d’évaluation et de suivi de la trajectoire des projets, il leur est demandé de conforter l’expertise budgétaire et financière en associant le cas échéant la direction régionale des finances publiques aux instances que vous mettrez en place.

Les ARS devront s’assurer de la qualité et de la soutenabilité des projets en mobilisant les référentiels mis à leur disposition par le conseil scientifique et en déterminant par voie contractuelle avec les établissements les engagements pris (désendettement, respect des trajectoires) en contrepartie du soutien financier de l’État.

De fait les droits de regard et les pouvoirs des ARS en matière d’investissement hospitalier sont maintenus voire étendus.

Le calendrier prévu laisse peu de latitude.

La réussite du plan implique que chaque ARS détermine dès 2021 la programmation pluriannuelle des investissements qu’elle souhaite soutenir. C’est la raison pour laquelle, il leur est demandé d’engager sans attendre la conception de la stratégie régionale pour une finalisation en octobre 2021 afin que les projets puissent voir le jour rapidement.

Au passage les travers du dispositif précédent sont dénoncés.

Depuis 2013, l’effort financier de l’État au niveau national s’est concentré sur les grands projets validés par le COPERMO. Cette stratégie trop concentrée a présenté trois défauts majeurs : elle a conduit à instruire les projets conçus de manière isolée et sans tenir suffisamment compte des enjeux territoriaux ; elle a mis de côté l’investissement courant ; elle a également négligé le soutien à l’autofinancement des établissements, ce qui a conduit à un effondrement de l’investissement de 7 Md€ en 2012 à 3,5 Md€ aujourd’hui, réduisant d’autant l’effort de modernisation.

A cela il convient d’ajouter qu’en accélérant la concentration des établissements elle a élargi les déserts médicaux hospitaliers.

3 Recentrage de l’État central sur des fonctions de stratégie, d’appui et de validation des projets à enjeu majeur avec :

– un conseil national de l’investissement en santé (Usine à gaz de 34 membres) chargé de définir les grandes orientations stratégiques en matière d’investissement en santé et de suivre la mise en œuvre des engagements issus du Ségur de la santé.

– un conseil scientifique chargé de proposer les référentiels d’évaluation des projets, de mener des réflexions prospectives sur des modèles d’avenir, de repérer et partager les bonnes pratiques entre les différentes régions, de suivre les projets accompagnés par des experts.

– des comités de pilotage chargés de suivre la mise en œuvre du plan avec les ARS (définition des stratégies régionales délégation de crédits ; état d’avancement de la programmation dans le cadre d’une revue annuelle), de piloter la programmation budgétaire et assurer la qualité du reporting auprès de la Commission européenne, de donner un avis sur les projets d’investissement portés par les établissements de santé dont le coût est supérieur à 150 M€ hors taxe ou ceux d’un montant inférieur mais que l’ARS a souhaité signaler au niveau national.

Toute la démarche reste sous contrôle de l’Etat. La place et le rôle des élus locaux, des soignants et des usagers ne sont pas spécifiés dans la circulaire.