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RN Luçon 2008 – Les maisons médicales : présentation

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12 juillet 2017

9 h 59 min

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Hôpital, Premiers recours

Rencontres de la Coordination Nationale
Luçon – Octobre 2008

 

Atelier 3 – Compte rendu n°1

« Maisons médicales : Présentation »

 

Intervention du Dc BONNAUD médecin généraliste à Pouzauges et membre du syndicat de la médecine générale ( SMG) : Présentation de sa conception de la maison médicale, réflexion menée avec d’autres médecins.

 

Introduction : Un proverbe chinois

«  Si tu veux avancer vite, marche seul.

Si tu veux aller loin, marche en groupe. »

 

La maison de santé :

– un lieu où l’on va soigner toutes les maladies chroniques et évolutives (diabètes, cancers…)

– on n’y fait pas que du curatif – on a aussi une attitude préventive

– on y recherche une réponse médico-sociale (on tient compte de l’environnement géographique et social des patients)

– on y fait un travail coopératif avec un ensemble des professionnels de la santé sans chef et sans hiérarchie. On y travaille en complémentarité, c’est l’affaire de tous.

– Il n’y a pas de dépassement d’honoraires ,on y soigne tout le monde.

– On veut une indépendance totale vis à vis de compagnies privées ( matériel d’informatique de plus en plus proposé) et des laboratoires. On y refuse les visiteurs médicaux sauf s’ils sont formés et pas dépendant d’un labo.

– On est en lien avec l’hôpital de proximité.

 

Objectif : c’est la santé en premier recours

La maison de santé émane d’un ensemble de professionnels de la santé (médecins- infirmières- kinés – dentistes – diététiciennes…) ayant un projet commun et auxquels on associe la population et des promoteurs de santé pour l’information, la sensibilisation.

Les valeurs qui y sont défendues

– lutter contre la désertification

– sauver les professions moribondes intellectuellement

– donner de bonnes conditions de travail ( les médecins ne veulent plus travailler 15h par jour)

– lutter contre les inégalités d’accès aux soins, donc sans dépassements d’honoraires.

– Faire de la prévention.

– Adapter l’offre de soins aux besoins de la population locale

– Pratiquer pour que l’idée de la santé soit : des soins +prévention + éducation avec de la formation + recherche

– Permettre à de jeunes médecins de se former dans ces structures

– Impliquer la population.

Cela passe par une évolution nécessaire.

Le concept de la maison de santé modifie les fondements de la médecine libérale telle qu’elle est le plus souvent pratiquée en ce moment.

Il y a donc pas mal de réticence, d’opposition de la part des conservateurs, des libéraux.

 

Les difficultés

– les élus locaux ont trop souvent l’idée que la santé c’est l’affaire des médecins et de la sécu pourtant ils ont souvent interpellés par les habitants inquiets devant le départ des médecins non remplacés.

– faire admettre l’idée : maison de santé = pôle médical / pôle social donc créer des liens avec les éducateurs , les travailleurs sociaux, avec le plus de concertation possible tout en gardant le secret médical.

 

Qui va financer ?

Les institutions sont-elles conscientes qu’il faut financer les innovations ?

Le paiement à l’acte n’est pas possible puisque les médecins sont salariés. Leurs actes ne pourront pas tout financer. Il faut aussi payer ce qui est en dehors de l’acte médical c’est à dire les autres intervenants.

 

Hôpital de proximité.

Il en faut un, il doit y avoir articulation entre la maison de santé et l’hôpital.

Exemple : l’équipe de la maison de santé entre en lien avec l’hôpital pour assurer au mieux le retour d’un patient à la maison, les séjours à l’hôpital étant de plus en plus courts.

Il faut sortir du libéralisme , et faire pour ce projet soit enfin pérenne ( il faut arrêter les projets à titre expérimental !!)

 

Les enjeux

– mise en place de réseaux de santé : avoir une conception de la santé communautaire centrée sur les patients.

– Ex : un patient diabétique a besoin du médecin mais aussi de l’infirmière, du podologue de la diététicienne du spécialiste.

– Il faut une répartition des tâches entre tous les professionnels  de santé qui interviennent. Tout le monde est responsable.

 

Une nouvelle organisation du mode d’exercice qui doit tenir compte de plusieurs réalités :

– beaucoup de pathologies liées à l’environnement local

– maladies chroniques bien précises

– vieillissement de la population

– le coût des soins….

La maison de santé ne doit pas être financée par des groupes financiers. Elle doit être une coopérative

– où chacun a son rôle (le professionnel et l’usager)

– où l’on reçoit les soins primaires sans faire d’avance de frais

– où l’on doit trouver des locaux de consultation mais aussi des locaux pour débattre, recevoir de l’info.

– où les soignants sont salariés

– où l’on a le souci de former des jeunes.

 

Il faut que la population s’empare de la santé

Ex : La population des agriculteurs peut s’interroger sur le problèmes des cancers de la prostate de plus en plus fréquents liés certainement à l’utilisation intensive des produits de traitement.

Pourquoi ne pas créer des comités de santé comme on crée des comités de quartier ?

 

Débat sur la permanence des soins aux heures suivantes : 20h-minuit , minuit- 8h et le week-end.

Actuellement le système est insatisfaisant.

La maison médicale prend en compte ces besoins en travaillant pourquoi pas avec une autre maison médicale pour assurer ces permanences sans surcharger les médecins.

Il y a eu une discussion autour du vocabulaire «  maison de santé », expression aussi utilisée dans les textes du projet de lois Bachelot pour qui la maison de santé est un local où se retrouvent des médecins libéraux pour pallier au défaut de l’hôpital de proximité ( là où dans le même temps on parle de la suppression des urgences !)

Maison de santé et conseil de l’ordre

Lien difficile car il soutient une médecine productiviste.

 

Conclusion

Maison médicale : un concept où l’on désire remettre du lien social.

L’équipe aura du temps (par exemple)

– pour voir un patient à l’hôpital de proximité et donc de gérer sa sortie.

– Travailler un peu plus sur la reconnaissance de certaines maladies en accidents du travail. En effet pour cela il faut du temps avec le malade et mener une réflexion avec l’entreprise concernée.

– Etre plus disponible aux patients en mettant des horaires de permanence téléphonique

– Travailler sur la mise en place d’ateliers cuisine en lien avec une diététicienne concernant les diabétiques et les obèses …

 

La maison de santé doit offrir un contenu de qualité et donc avoir aussi toujours le souci d’une exigence sur la formation des médecins.

RN Luçon 2008 – Contraintes et limites de la justice administrative

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12 juillet 2017

9 h 02 min

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Actions et interventions, Hôpital

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Rencontres de la Coordination Nationale
Luçon – Octobre 2008

 

Atelier 2

Contraintes et limites de la justice administrative

 

Toute personne physique ou morale concernée par une décision peut saisir le juge administratif. Il faut lui adresser une requête en annulation qui a pour objet de démontrer par tous moyens qu’il existe un problème (absence de conformité à la loi, non respect des procédures, erreur manifeste d’appréciation,…)

Le juge administratif se prononce uniquement sur la légalité de la décision. Il n’est pas compétent pour juger de son bien-fondé par rapport à l’intérêt général, aux besoins de la population ou d’un territoire,…

La justice administrative nécessite des délais relativement longs (de 12 à 24 mois).

Il est possible d’obtenir le gel d’une décision administrative (en attente du jugement sur la requête en annulation) en présentant simultanément une requête en référé.

Celle-ci doit démontrer qu’il y a un doute sérieux sur la légalité de la décision contestée et urgence à empêcher sa mise en application immédiate.

Rien n’est jamais acquis définitivement dans le tribunal administratif, tout peut être remis en cause. Il est possible d’intenter plusieurs actions en annulation à l’encontre d’une décision dès lors que l’on peut faire valoir des arguments nouveaux sur sa « légalité » et/ou plusieurs actions en référé si l’on dispose d’éléments nouveaux sur sa légalité ou sur l’urgence à statuer.

Le juge administratif fonde sa décision sur le respect du Code de la santé publique. Il est donc indispensable de s’y référer pour argumenter.

La spécificité géographique et la règle de la réalité des 45 mn, vues comme une nécessité vitale peuvent constituer un argument (baptisé moyen dans le langage des juges) déterminant. On a intérêt à s’appuyer sur les affaires tranchées, (Lannemezan, Luçon, Lisieux ou Carhaix…) afin d’exploiter les avancées jurisprudentielles.

Sans préjuger du jugement, UNE PRESSION SOCIALE ET MILITANTE IMPORTANTE, peut instaurer un climat d’analyse favorable et obliger à considérer l’importance de l’affaire.

Lorsqu’un patient subit un dommage du fait d’un dysfonctionnement des structures sanitaires (traumatismes, aggravation de son état, séquelles, décès accidentel)  il peut intenter une action devant le tribunal pénal (ou sa famille si décès) pour engager la responsabilité du ou des auteurs du dommage et obtenir éventuelle réparation.

L’action peut se fonder sur la non-assistance à personne en danger, les « coups et blessures » involontaires lors d’un transfert par exemple, la mise en danger de la vie d’autrui…

Toute personne morale ou physique y ayant intérêt peut se porter partie civile pour les mêmes motifs.

Les poursuites peuvent être engagées de façon nominative (contre M. ou Mme Untel) ou contre X. Dans le premier cas, le juge examinera la réalité du dommage et la responsabilité de la personne poursuivie au regard de ses causes. Dans le deuxième cas, il examinera la réalité du dommage, en déterminera les causes et recherchera le ou les responsables.

Lorsque le dommage survient du fait des actes médicaux pratiqués ou omis (responsabilité d’un praticien) LES COMITÉS N’ONT PAS LIEU DE S’IMPLIQUER DANS UN CONFLIT QUI SE RÉVÈLE STRICTEMENT PRIVÉ.

A l’inverse, si le dommage résulte d’un défaut d’organisation du service impliqué (responsabilité du chef de pôle et du directeur de l’hôpital) le comité local de défense des usagers est fondé à se porter partie civile pour obtenir une meilleur organisation du service et une plus grande sécurité pour les usagers qu’il représente.

De la même façon, si le dommage est la conséquence d’une fermeture de service et de l’éloignement résultant de l’offre de soins, le-dit comité est également fondé à se porter partie civile, à engager la responsabilité de ceux qui ont imposé la fermeture et, le cas échéant, à la remettre en cause. Dans certains cas, le fait que les décisions des tribunaux administratifs contestant ces fermetures n’aient pas été respectées ne peut que constituer une circonstance particulièrement aggravante.

 

Tous les comités doivent désormais être vigilants sur les incidents, accidents et décès… qui pourraient survenir sur leur territoire et s’informer le plus précisément possible sur leurs circonstances et leurs conséquences pour que la suite à leur donner soit définie en connaissance de cause et en lien avec la Coordination Nationale.

RN Luçon 2008 – Exposé sur les aspects juridictionnels

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12 juillet 2017

8 h 58 min

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Actions et interventions, Hôpital

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Rencontres de la Coordination Nationale
Luçon – Octobre 2008

 

Atelier 1

Exposé sur les aspects juridictionnels

Par Maitre HERMANN – Avocat ayant plaidé pour Lannemezan, Carhaix et Ste-Agrève

 

Le problème est de faire comprendre que le combat est très difficile.

On ne statue pas en équité, on statue en droit.

Il y a deux ordres de juridiction:

– le monde public —–droit administratif

– le monde privé

L’État bénéficie de privilèges posés par la loi de séparation des pouvoirs.

Un acte administratif est immédiatement exécutoire (principe régalien)

Il a un caractère effectif en dépit du recours engagé.

 

—Le juge administratif statue en légalité et pas en opportunité. Il ne peut se substituer à l’administration.

Il n’est qu’un arbitre. La réponse est binaire. Soit c’est légal, soit c’est illégal.

Il ne peut statuer « en politique », c’est à dire selon des considérations humanistes, idéologiques…

 

—Il peut juger si la décision est légale ou pas dans la forme.

Qui a pris la décision? Quand? Comment?

Est ce que la règle a été respectée?

 

—Sur le fond:

S’il y a erreur de droit, violation de la loi.

Appréciation: erreur sur les éléments factuels qui ont amené le décideur à prendre la décision. L’exception géographique entre dans ce cadre.

 

Le délai d’instruction est de 18 mois à 2 ans.

 

Il existe une passerelle possible : le référé en suspension. C’est une procédure d’urgence, en vue de la suspension des effets de l’acte.

Cette ordonnance de suspension des effets est provisoire.

Quand y a t’il urgence? Il faut démontrer qu’on a un intérêt primordial qui conduit à ce qu’on suspende la décision administrative.

Il faut que le magistrat ait du courage car il est le dernier rempart.

Nous avons un combat entre logique comptable et logique de territoire.

L’exception géographique est une erreur manifeste d’appréciation.

On ne peut mettre une femme enceinte dans un hélicoptère.

On ne peut admettre d’être à plus de 45mn d’une maternité. Cette nécessité vitale prime sur tout le reste.

Il faut lutter contre la désertification médicale au nom du droit et de la légalité.

Il est important de prendre en compte les problèmes de transport.

Aucun hôpital ne respecte les recommandations du CSP (code de la santé publique) à cause notamment du numerus clausus, donc cela ne doit pas être évoqué seulement pour les hôpitaux de proximité.

Nous avons les meilleurs hôpitaux du monde mais seulement sur le papier.

Aucun hôpital ne peut se targuer de respecter les textes et recommandations car on ne trouve plus de médecins : ainsi 35% des postes de radiologues ne sont pas pourvus.

Il y a un déséquilibre réglementaire.

MAIS : la maternité de St-Agrève a dû fermer car il n’y avait pas de radiologue 24h/24 (juge de Lyon)

DONC : la décision dépend du courage du magistrat.

Il faut faire un bilan désavantages/ avantages, une balance entre le CSP et l’intérêt général.

Les juges de Rennes et Pau l’ont mis sur la balance.

A Lannemezan il y a eu exception géographique, idem pour Carhaix d’une certaine manière.

Il y a un problème de partage des compétences entre directeur et président du CA. Il y a souvent de l’hypocrisie chez les directeurs car ils sont notés par l’ARH et la DDASS.

Le directeur de Carhaix va finir à St Laurent du Maroni!

L’administration est pointilleuse et va user de tous les moyens + ou – bons pour arriver à ses fins.

Elle dépend beaucoup des personnalités. Il y a des gens courageux et d’autres moins.

Le problème tient au programme politique et à l’administration véloce avec des personnes zélées.

Il y a un grand travail médiatique d’information à mener par les comités.

Il faut faire très attention à la loi Bachelot; elle amène à la fin des intérêts des citoyens.

 

L’administration et les médias ont fait croire qu’une personne sur deux mourrait à Carhaix. En fait il s’agissait d’une étude faite sur 48 personnes opérées de plus de 95 ans. 24 sont décédées et c’était prévisible et les autres allaient bien. Si on n’avait pas opéré les + de 95 ans ils ne seraient pas morts sur la table mais on n’aurait pas amélioré la vie de ceux qui ont survécu. On ne nous encourage pas à soigner.

 

QUESTIONS/REMARQUES:

 

1- Par exemple un infarctus; si la personne meurt en route, est ce que la famille peut porter plainte?

Me Hermann: Il s’agit là de droit pénal. Il y a non-assistance à personne en danger, mise en danger de la vie d’autrui, coups et séquelles involontaires.

 

2-On manque de médecins dans certaines régions, et on ne peut, pour les inciter à s’y installer, les payer différemment suivant l’endroit où l’on est.

On ne soigne pas avec le code de la santé public. La morbidité et la pénurie médicale s’organisent car on ne recrute pas de personnel médical.

 

3-A Luçon la maternité est fermée. La chirurgie ne se fait plus qu’en ambulatoire. Aiguillon est à plus de 45mn hors saison. Peut-on faire quelque chose?

C’était le CH de Luçon qui était demandeur et maintenant il n’existe plus. Quid au point de vue juridique?

Actuellement, pour un hôpital il y a trois sites: une maternité et 2 CPP, alors qu’il ne peut y avoir qu’un CPP/ site.

Me Hermann: Le service public est étouffé par des règles.

Un service fermé pendant plusieurs semaines ou mois ne peut rouvrir car le personnel est parti.

 

4- Pierre CHEVALLIER (président de CME à Saint-Affrique) a assisté au congrès de la FHF.

On y a parlé de l’intérêt des postes partagés entre CHU et hôpitaux périphériques.

Il y a de plus en plus de possibilités de télémédecine pour la radiologie.

Il faut faire pression sur les élus pour qu’ils demandent que ces 45mn passent en amendement.

Le numérus clausus ayant ré-augmenté, on recommence à envoyer des internes à former dans les hôpitaux périphériques.

 

5-André LACHARD, Valréas: Pour Valréas, le comité de défense a saisi le tribunal administratif. La mairie l’a fait aussi, le CA l’a demandé au directeur. Est-ce que la communauté des communes a intérêt à s’y joindre?

Me Hermann:

Les ARH manient la rumeur, la diffamation, la xénophobie.

Les postes partagés et les rapprochements de CME sont la voie d’avenir.

 

6- Juvisy : A la distance, il faut ajouter les heures d’attente aux urgences.

Me Hermann:

Quand le juge a fait retirer la décision, l’ARH la retire et il faut fonctionner en attendant la nouvelle décision. C’est là qu’est le combat.

Il faut faire pression pour faire diminuer le pouvoir des directeurs.

Il faut maintenir les CA.

 

7-Il faut faire attention au danger de manipulation des chiffres et à l’intox de la population.

 

8-Un médecin: Si on ferme les hôpitaux de proximité la formation universitaire des généralistes va diminuer.

 

9-Comité de RUFFEC: A Ruffec, il y a un poste vacant de chirurgien. Ce poste a été publié au JO. Nous avons eu 5 candidatures. Un candidat a été gardé mais le poste a été gelé par l’ARH sur demande du directeur. Que faire?

Me Hermann: S’il y a politique d’obstruction de l’ARH et de la direction, la CME doit bouger ainsi que le président du CA et le médecin concerné.

Il faut mettre en demeure le directeur.

Il y a obligation de fournir tous les moyens pour la sécurité des patients.

Il y a carences financières, en médecins (suite au numerus clausus) et en infirmières.

Le combat doit être politique, au sens le plus noble du terme. Il y a un travail de relai à faire par les élus qui peuvent demander recours devant le Conseil Constitutionnel.

L’exception géographique élude le problème de la réforme.

 

10- Jean-Claude MARX, comité d’AUCH:

Comment devancer les choses?

Comment jouer notre rôle en amont pour aller à la pêche aux infos?

A l’hôpital d’Auch, 13 postes sont non pourvus.

Pour les AVC: ils sont pris en charge la semaine mais pas les week-ends.

 

11- Comité de CLAMECY: « Monsieur, on a le droit à 4 morts/an » le directeur de l’ARH!!!

Un bébé est mort hier sur le trajet que sa mère a dû faire pour aller accoucher. Le comité peut-il intervenir au pénal?

Me Hermann: Nous sommes dans un État de droit. Nous sommes là dans la conséquence directe dommageable de ces restructurations.

Le problème de la mort de ce bébé est un dossier complexe. Attention à l’émotionnel!

Attention à la justice pénale. C’est une boite de Pandore.

Celui qui peut se plaindre est celui qui subit un préjudice public et certain.

2 possibilités:

-Porter plainte contre X

-Porter plainte avec constitution de partie civile. Si l’affaire est classée, le plaignant peut être accusé de dénonciation calomnieuse et devoir faire 7 ans de prison. Cette procédure est dangereuse.

Le mieux à faire est de jouer médiatiquement et politiquement.

Le juridique n’est qu’un outil.

 

12- Françoise NAY, comité d’Ivry:

Le jugement du tribunal administratif conforte la mobilisation locale.

Attention au pénal: les retombées peuvent se faire sur les professionnels au lieu de l’ARH

Il faut exiger des enquêtes et évaluations de la part du SROS.

Sensibiliser les élus qui ne vont plus être présidents des CA.

Demander le nombre d’accouchements sur les routes.

Me Hermann : Le pénal pour « mise en danger de la vie d’autrui » fait peur aux directeurs.

RN Luçon 2008 -programme

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12 juillet 2017

8 h 52 min

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Actions et interventions, Hôpital

Rencontres de la Coordination Nationale
Luçon – Octobre 2008

 

Programme

 

VENDREDI : 24 OCTOBRE

15h : Accueil de l’étape du « Tour de France organisé par la coordination
Rassemblement des Comités de toute la France porteurs de messages sur la santé, parking près du rond-point Jean Monnet (2° rond-point en venant de la N137, voir plan envoyé précédemment)

15h30 : Départ de l’opération escargot en direction de la ville. Arrivée place du champ de foire. Ensuite marche dans le centre de Luçon vers l’hôpital.

17h :
– lâcher de ballons
– plantation d’un arbre  : le chêne symbole de la vie et de la santé
– interventions : CN et Comité Luçon. Remerciement aux personnes présentes. Lecture d’un poème par le poète local Georges GAUVIN

18h : Rendez-vous salle plaisance, intervention des 3 Collectifs
Avant-première du Film (1h30) de Jacques COTTA de France 2 sur la santé qui a été tourné à Carhaix, Lézignan, Clamecy, Lure….
Séance ouverte à tous

19h30 : Pot de l’amitié, offert par la ville
Puis repas avec les comités et les personnes qui hébergent.
Pour les personnes en plus (ni congressistes, ni celles qui hébergent) mais désirant prendre part aux repas, il sera demandé une participation de 10€ et de réserver à l’avance – svp, merci.

SAMEDI 25 OCTOBRE

9h : Rendez-vous salle Plaisance (direction Beugné l’abbé), accueil des Comités

9h30 : Début officiel des travaux de la 11° Rencontre
Aspects juridictionnels, avec la présence de :
– Maître Philippe HERMANN qui a plaidé contre les fermetures de Maternités de Lannemezan (Pau) et Carhaix (Rennes)
– Maître Jacques PERTEK  qui a défendu le Comité de Valréas.

Que faire en cas de menace de fermeture ?,  Comment ester en justice ? Comment faire appliquer les jugements  ?, etc….

11h : pause

11h30 : Débat et synthèses. Préparations de Roland VACHON et de Georges TIGNON.

12h30 Fin de la réunion & Repas

14h30 : Ateliers
1° : « Territoires de santé » avec le professeur Jean Marie CLEMENT
2° : « Maison de santé » avec le Dr Christian BONNAUD et un représentant de l’APVF

17h30 : Pause

18h30 : Débat Public ouvert à tous sur le thème :

« En quoi le Site Territorial Hospitalier de Proximité (STHP) est-il un maillon indispensable de notre système de santé et de la sécurité sanitaire ? »

avec la présence  du professeur J.M. CLEMENT (ancien directeur d’hôpital et ancien membre de l’Inspection générale des affaires sanitaires et sociales,  professeur de droit hospitalier et médical à l’université Paris 8. Spécialiste reconnu du droit hospitalier, auteur de nombreux ouvrages, il est directeur de la rédaction de La Gazette de l’Hôpital, des Fiches de la jurisprudence hospitalière, des Fiches de droit hospitalier et codirecteur de la Revue générale de droit médical. Il dirige également le Service juridique des Études Hospitalières).

Présence en tribune d’un représentant de la CN, de l’ADSP de Luçon, des élus locaux, et surtout du Président du Comité de Carhaix.

20h30 : Pot de l’amitié à tous les participants

21H30 : Repas des congressistes  et des personnes qui hébergent

 

 

DIMANCHE 26 OCTOBRE


9h Accueil des comités – salle Plaisance

9h30 : Compte-rendu des ateliers du samedi

10h15 : Action Nationale de septembre-novembre – bilan et poursuite

11h15 : Questions diverses, dont le financement et les espoirs d’une association nouvellement agréée.

12h : Fin des 11° Rencontres nationales

12h30 : Repas (ou plateaux repas pour ceux qui en feront la demande, à faire en même temps que l’inscription – svp merci)

Réservation : par mail  : « adsp.pays.lucon » <adsp.pays.lucon@voila.fr> (ATTENTION pas de ç à lucon dans l’adresse !!!)
par téléphone : 02.51.27.91.16 ou 09.52.85.62.50 Mme jacqueline Calige
par courrier : ADSP, forum des associations,  42 rue du Président de Gaulle, 85400 LUÇON

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Coordination Nationale des Comités de Défense des Hôpitaux et Maternités de Proximité
Mairie de St Affrique 12400 – Site http://www.coordination-nationale.org – Postmaster@coordination-nationale.org
Association agréée – arrêté du 14/08/2008 – SIREN : 503 711 988 – SIRET : 503 711 988 00017

Président  Michel ANTONY  – Michel.Antony@wanadoo.fr
Adresse personnelle : 3 rue Labarbe 70200 MAGNY VERNOIS – Tel.03.84.62.91.65 – 09.62.51.02.57
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RN Luçon Octobre 2008 – les territoires de santé

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11 juillet 2017

19 h 20 min

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Hôpital, Organisation sanitaire

Atelier 4 – « Les Territoires de santé »

 

Version détaillée

 

Le présent compte-rendu est plus une mise en forme des échanges qu’un ensemble de propositions.

 

1) Le territoire de santé : une notion récente :

– une loi, alors démocratique, de 1961 parle de territoires et de secteurs psychiatriques, selon une définition géo-démographique, rassemblant 75.000 h. ; les décrets d’application ne paraîtront qu’en 1984 ;

-la loi du 13-12-1972 parle de secteurs et régions sanitaires groupant 70.000 à 450.000 h. ;

-l’ordonnance du 4-9-2003 définit le territoire entant que zone d’habitation et de chalandage ;

-dans le projet de loi Bachelot, les CHT – Communautés Hospitalières de Territoire, impliquent une valence géographique (zone de chalandage, voies de communication), une valence économique (arguments marchands), une valence corporatiste (intérêts des grands patrons de CHU – Centre hospitalier Universitaire, des sociétés savantes), une valence politique (le territoire sert la catégorie qui maîtrise la politique) ;

-les secteurs correspondent aux intérêts politiques locaux ; au départ ils étaient proches des sous-préfectures, ce qui faisait environ 430 secteurs, puis leur nombre a été réduit de moitié, avec 1 à 2 secteurs par département.

 

2) Un manque de cohérence :

-manque de cohérence entre les différentes ARH – Agence Régionale d’Hospitalisation ; ainsi la Lorraine ne comporte que 2 secteurs (en Catalogne l’on est passé de 4 à 37, chacun étant doté de moyens budgétaires, avec un territoire autour d’un hôpital) ; il est difficile d’avoir les mêmes définitions selon les régions ; les ARH ne reconnaissent pas l’interrégional ; le problème de la pertinence des découpages se pose : l’hôpital de Valréas est situé à la jonction de 2 régions et de 2 départements ; Ancenis se situe à la jonction entre Loire-Atlantique et Maine et Loire ; l’on ne peut définir les territoires de la même façon selon les régions (la situation de Ruffec et celle d’Ambert ne sont pas les mêmes) ; les ARH ont redéfini les territoires, mais les habitants n’ont pas changé leurs habitudes et les flux réels ne sont pas forcément pris en compte ;

-un critère manque : le critère social, en tenant compte des besoins et de l’offre de soins ; dans certains hôpitaux, en raison des difficultés sociales il y a un nombre important d’admission en non-valeur (ex. de Juvisy), de nombreuses admissions passent par les urgences ; que fait-on des personnes en situation précaire ;

-la Coordination défend la notion de territoire en mettant le CHTP – Centre Hospitalier Territorial de Proximité au centre d’un bassin de population, en prenant en compte l’importance des critères sociologiques et en tenant compte de la pratique des habitants ; pour la Coordination, le CHTP a un rôle de soins, un rôle social et un rôle dans l’aménagement du territoire ; le CHTP a un rôle fondamental pour le diagnostic et l’orientation des patients ;

-certains problèmes ont aussi été abordés :

-rôle des médecins généralistes dans l’orientation des patients sans    conscience du rôle des services publics ;

-cas d’un GIE – Groupement d’Intérêt Économique (Sables d’Olonne) où la ville a investi dans une clinique privée et où l’hôpital public doit pour se financer vendre un site au privé (« en faisant payer les riches par les pauvres ») ; dans d’autres endroits (Arcachon, Lorient) l’hôpital a été construit sur des terrains inconstructibles ;

-les objectifs quantifiés (par pathologie, déclinés par territoires et par établissements, avec des pénalités pour ceux qui s’en éloignent) vont à l’encontre du caractère géographique des territoires.

 

3) Les  effets pervers des territoires :

-chaque révision de la carte sanitaire a entraîné une diminution du nombre des secteurs avec un regroupement des moyens sur les grands centres ;

-la création projetée dans la loi Bachelot de CHT va dans le sens de la concentration ;

-les territoires, puis les secteurs ont été utilisés pour concentrer et non pour un fonctionnement en réseau (en entraînant notamment la fermeture des maternités) ;

-il y a mise en concurrence des territoires et des établissements ; le maillage du territoire a entraîné une désertification croissante, et une concentration croissante de façon absurde ;

-politique fondée sur l’offre ; le projet médical impose déplacement vers un grand centre ; il n’y a pas de logique de soins, mais de profit ; la politique de santé consiste à gérer la pénurie, avec champ libre à la concentration, l’hôpital de proximité étant délaissé ;

-logique dangereuse de la T2A – Tarification À l’Activité : pour remédier au déficit, tendance à augmenter l’activité en « piquant » la clientèle aux voisins ; outre la T2A, la logique de certification et d’accréditation va permettre de nouvelles fermetures pour n’avoir plus que 300 établissements de santé ;

-la notion  d’hôpital de référence s’accompagne d’une concentration croissante au détriment des hôpitaux de proximité, avec des rivalités croissantes entre hôpitaux, et un jugement de valeur défavorable aux petits hôpitaux (dans le Gers, les hôpitaux autres que celui d’Auch sont transformés en hôpitaux locaux) ;

-les SROS montrent déjà ce qui nous attend ; les CHT prévues dans la loi Bachelot représentent un gros danger pour le service public :

-elles grouperont hôpitaux publics et cliniques privées ;

-pouvoir des directeurs de CHT pouvant déplacer les personnels, en   déplaçant services et équipements lourds ;

-CHT imposées sans tenir compte des flux ;

-en outre, report du financement sur les collectivités territoriales.

 

4) Changer de logique :

-renverser la logique : la logique de l’offre est une logique de concentration ; ne pas partir de l’offre, mais partir de la demande de soins mieux connue de la population ;

-définir les territoires par la demande, le territoire étant basé sur la notion républicaine de service public assurant l’égalité, ce qui s’oppose à la notion de mission en fonction de l’argent donné ;

-réfléchir à ce qu’est un bassin de demande (bassin primaire et bassin subsidiaire) ;

-la FHF – Fédération Hospitalières de France parle de soins accessibles pour tous ; s’il y a des hôpitaux fragiles,  au lieu de les fermer, que fait-on pour les aider ? ;

-la Coordination, depuis sa création, part des besoins et non de l’offre, avec un travail en réseau (notamment pour la Chirurgie et l’Obstétrique) ; la hiérarchisation des hôpitaux est à conserver, mais en sortant de la T2A qui rend impossible un fonctionnement en réseau (en Catalogne, sortie de la T2A, sectorisation en partant des besoins) ; le travail en réseau demande à être réfléchi, comment faire pour déterminer les territoires par rapport aux besoins ; nécessité d’un moratoire pour consulter la population, avec une évolution démocratique pour partir des besoins ;

-territoire : partir de ce qui se passe sur le terrain (la situation n’est pas la même en Lozère, où l’on pourra avoir un territoire de 15.000 h, et la Seine Saint Denis, où il pourra grouper 450.000 h.) ; s’arc-bouter sur la notion de service public, sur les besoins, en évitant la concurrence sur le terrain, ou le combat des urbains contre les ruraux ; cerner les besoins de façon précise (par des Etats Généraux), par territoire ? par département ?

-définir un projet territorial de santé pour répondre aux besoins.

 

 

Version résumée

 

1) Le territoire de santé : une notion récente définie selon des textes de 1961, 1972, 2003, reprise dans le projet de loi Bachelot ; les critères économiques, sinon politiques, l’emportent parfois sur les critères géographiques et démographiques.

 

2) Un manque de cohérence : la définition des territoires de santé manque souvent de cohérence ; le critère social est en fait absent ; la Coordination défend la notion de territoire ; d’autres problèmes ont été évoqués : rôle des médecins généralistes, problèmes immobiliers, contradiction entre territoire et objectifs quantifiés.

3) Des effets pervers : les territoires ont été utilisés pour concentrer, avec une politique fondée sur l’offre ; l’application de la T2a, la notion d’hôpital de référence ne font qu’accentuer cette logique de concentration ; les CHT prévues dans la loi Bachelot présentent de graves dangers et accentueront la concentration.

 

4) Changer de logique : il faut partir de la logique de la demande, en s’efforçant de connaître le mieux possible, par une consultation de la population, les besoins dans les bassins de demande ; la Coordination est toujours partie de la demande, en défendant le travail en réseau qui n’est possible qu’en sortant de la T2a ; il est important de définir partout un projet territorial de santé pour répondre aux besoins.