Quand la proximité rime avec humanité

Dr Farhan Yazdani, Chirurgie Générale et viscérale, CHIC de Quimper - CH de Carhaix

L’article du Professeur Alain Branchereau, président de la Conférence des sections médicales du Conseil national des universités, membre du Conseil national de la chirurgie, dans le numéro de septembre-octobre du bulletin du CNOM, constitue un plaidoyer éloquent pour une chirurgie de haute qualité. Ses arguments sont ceux que j’avançais en défendant la restructuration d’un service de chirurgie polyvalente où deux chirurgiens polyvalents oeuvraient dans un petit établissement entouré de trois hôpitaux publics et de cinq établissements privés performants dans un rayon de 25 kms. Ces réflexions ont été consignées dans un mémoire d’éthique à l’Université Claude Bernard de Lyon en 1992.

On ne peut qu’adhérer aux arguments du Professeur Branchereau quand il décrit l’évolution inexorable de la médecine vers la spécialisation et quand il conclut qu’il ne faut pas avoir peur du changement. Interne en pneumo-phtisiologie en 1973, j’ai vécu la restructuration du service en quelques mois suite à la commercialisation de la rifampicine. L’adaptabilité est une condition essentielle du progrès, quoique parfois douloureuse. Avec l’avènement de l’électricité, les fabricants de cierges ont dû s’adapter et, avec l’automobile, les maréchaux -ferrants se sont reconvertis à la vente des pneus.

Nous sommes d’accord avec le Professeur Branchereau pour dire que proximité ne rime pas toujours avec qualité et qu’au-delà de ses habitudes, chaque praticien doit rester vigilent à l’équilibre bénéfice/risque/coût dans l’utilisation des deniers consacrés par les contribuables à leur santé.

Toutefois, lorsque on lit : « Aucun hôpital de proximité n’est situé à plus de 30 minutes d’un établissement de soins de recours », on se demande si notre confrère a bien considéré la carte sanitaire de la France et les impératifs de l’aménagement du territoire, et s’il a lu attentivement le travail de Mme le Dr Kahn-Bensaude.

Il n’y a pas très longtemps, j’ai eu le privilège de travailler dans hôpital de Taiohae, qui dessert les quelques 9000 habitants qui vivent sur l’archipel des Marquises du Nord. Un seul hélicoptère transfère les patients depuis ces îles escarpées vers cet hôpital, ou, en cas d’évacuation sanitaire, vers l’aéroport de Nuku Hiva. Il faut compter 3 heures de 4x4 pour faire le trajet vers l’aéroport de nuit, ou lorsque l’hélicoptère est en révision technique ou le seul pilote indisponible. L’avion sanitaire, lorsqu’il est disponible, fait le trajet de 1400 kms entre Papeete et Nuku Hiva en 3 heures 30. Une évacuation sanitaire, au bas mot, nécessitera 8 heures.

Un seul chirurgien et un médecin anesthésiste tiennent la garde huit mois de l’année et partent en vacances quatre mois. La T2A et les repos compensateurs n’y sont pas encore opposables. La maternité effectue quelques 100 accouchements par an, dont 10 césariennes en urgence : les grossesses à risque étant transférées à Papeete avant terme. Ce transfert pose des problèmes de logement pour les parturientes à Papeete et d’organisation de vie pour la famille restée aux Marquises. Ici, une demi-douzaine de médecins perpétue la tradition d’Albert Schweitzer. Quand, dans quelques décennies, les manuels scolaires parleront des effets positifs de la France dans le Pacifique, c’est de ces « French Doctors » qu’ils parleront, et non de Mururoa ou du Rainbow Warrior..

Dans de telles circonstances, la polyvalence est une compétence essentielle, alors que l’ultra spécialisation semble plus valorisante pour certains praticiens qui n’ont jamais eu la moindre expérience de la médecine rurale et la considèrent même avec dédain. On est très loin de la structure de 10 chirurgiens spécialistes (sans compter l’orthopédie-traumatologie) préconisée par le Professeur Branchereau. En défendant l’ultra spécialisation, plus confortable que la polyvalence, il ne faut pas oublier les besoins réels de la population. L’article 2 du code de déontologie médicale place tout médecin au service de l’individu et de la santé publique, même si dans certains cas, cette mission diffère de son ambition personnelle.

Sans s’attarder sur les cas extrêmes tels que les Marquises ou Saint Pierre et Miquelon, on peut examiner la situation de très nombreux établissements en France métropolitaine situés à plus d’une demi-heure d’un centre de référence. L’enjeu de ces hôpitaux est bien celui de la santé publique et non celui de la technique de pointe face aux rares urgences vitales, comme le Professeur Branchereau semble le croire.

A Carhaix, au Centre Bretagne, six mois de manipulation médiatique n’ont pas découragé l’empressement de la population locale à défendre le seul établissement à leur disposition à moins d’une heure de tout autre, aussi imparfait soit-il. Dans une région où la sous médicalisation notoire est connue de longue date, et où les intempéries peuvent interdire le transport héliporté et l’accès par la route hasardeux, même ceux qui se soignent habituellement ailleurs ne veulent voir disparaître les services actifs de cet établissement. Que ce soit par recherche de la qualité, pour accéder à des spécialités inaccessibles à Carhaix, ou pour se rapprocher de leurs familles installées dans les villes côtières, un contingent important de patients se dirigent dans les établissements voisins, surtout dans le secteur libéral. Toutefois, quelques 20 000 patients viennent toujours se soigner au CH de Carhaix. Parmi eux, certains, même s’ils qui croient aux calomnies médiatisées faisant état « d’une personne sur deux sortant du bloc les pieds devant » ou de praticiens « coupables de crimes impunis », défendent cet établissement. Qui sait si on ne pourrait pas en avoir besoin un jour ? Mieux vaut un hôpital médiocre à proximité que rien du tout. Quelques 80 parturientes accouchent à domicile chaque année, sachant qu’en cas de besoin, l’hôpital est à deux pas. Même en faisant ses emplettes au supermarché, on ne souhaite pas que l’épicerie du coin disparaisse.

L’expérience montre que, lorsque l’hôpital de référence est à plus d’une demi heure, la suppression de la garde de chirurgie et d’anesthésie dans un hôpital de proximité handicape les services de médecine et surtout de gériatrie : là où les besoins en soins actifs sont précisément les plus élevés. Les médecins généralistes, le SAMU et les pompiers transfèrent d’emblée vers les centres de référence. Les médecins spécialistes sont contraints de restreindre leur activité et voient l’activité la plus valorisante disparaître, ce qui à son tour entraîne la désaffection de ces postes. Les médecins urgentistes, réduits à la « bobologie » et aux tractations téléphoniques pour faire accepter par les services de référence les malades de plus de 80 ans, désertent à leur tour. Les médecins généralistes ne supportent plus leur charge en urgences et ne trouvent plus de successeurs pour leurs cabinets. Le désert sanitaire s’installe.

L’enjeu est bien celui du spectre du désert sanitaire, de la santé publique et de l’aménagement du territoire, et non celui de l’exceptionnelle urgence vitale, même si tout chirurgien généraliste a en mémoire les cas mémorables de GEU, de plaie du cœur, de rupture splénique ou encore d’un état de choc septique sur péritonite qui n’auraient pas fait les frais d’un transport. Je me souviens de quelques ruptures d’anévrysme que j’ai pu clamper en préparant les voies d’abord, en attendant le confrère chirurgien vasculaire pour la pose de la prothèse.

Bien plus fréquente et important sur le plan de santé publique que l’anévrysme rompu (rupture qu’il convient d’attribuer à une sous médicalisation n’ayant pas permis son diagnostic avant rupture) est la prévalence inquiétante des pathologies tumorales dépassées en raison de l’exclusion de telles populations aux soins.

Plus simplement encore, mettons nous à la place des nombreux parents à revenu faible, parfois dépourvus de moyens de transport ou à court de finances pour le carburant, dont l’enfant a mal au ventre. Ils doivent faire une heure de route pour attendre dans un service d’urgences bondé. Il faut faire examiner et bilanter leur enfant, envisager un aller et retour dans la nuit ou payer une chambre d’hôtel en attendant le résultat du bilan. Ils peuvent entendre dire qu’il s’agit d’une constipation, mais il faudra parfois revenir pour un tableau similaire quinze jours plus tard ou, cette fois, un peu trop tard avec une péritonite… Mettons nous encore à la place d’un chirurgien viscéral dans un centre d’excellence qui finit par se dire que toute douleur abdominale provenant d’une communauté rurale voudra dire appendicectomie d’emblée.

Très vite, ces petites villes verront la natalité baisser, les écoles, les commerces et les entreprises déserter et l’exode rural s’accentuer. Leurs habitants iront s’agglutiner à moins de 30 minutes d’un centre de référence, contribuer aux infections nosocomiales et engorger les banlieues en crise. Rapidement, les centres de gériatrie installés dans de telles villes, dépourvus de services actifs à proximité, se transformeront en mouroirs.

Ainsi, loin des considérations de technique chirurgicale, la fermeture de la garde des hôpitaux de proximité a une conséquence socio-économique et démographique grave et rapide sur la santé publique. Cette conséquence est connue sur le plan européen, puisqu’en 2007, le Conseil de l’Europe a appelé ses membres à attirer les médecins dans les zones démographiquement fragiles et à une décentralisation des facultés vers les régions manquant de médecins. La France s’est engagée dans cette voie. En décembre 2007, dans le cadre de la lutte contre l’exclusion, notre Premier Ministre a déclaré : « Aucun Français, ne doit craindre d'être moins bien traité, sous prétexte qu'il habite une région où l'offre de soins est insuffisante, mal coordonnée, mal assurée ».

Plus récemment, en marquant le trentième anniversaire du congrès d’Alma Ata, l’OMS souligne avec inquiétude la disparité croissante entre les soins disponibles pour les riches et les pauvres au sein même des nations les plus favorisées.

C’est à la médecine de s’adapter aux besoins des populations et non aux populations de modifier leur lieu de résidence pour s’adapter aux ambitions professionnelles des médecins. Le rôle des facultés ne se borne pas à constater des dérives et délivrer des permis de pratiquer la médecine, mais bien à prévoir les besoins sanitaires et former les médecins en conséquence.

Ainsi, dans l’état actuel de la démographie médicale, on ne peut que se féliciter que Mme le Dr Kahn-Bensaude, soucieuse des besoins sanitaires et de la sécurité des populations, s’inquiète par la disparition de la chirurgie générale. Dans l’état actuel de l’aménagement du territoire, le remplacement de cette discipline par une ultra spécialisation dans des centres d’excellence, inaccessibles aux populations défavorisées, n’est pas acceptable. C’est opposer à ces populations la fameuse phrase de Rousseau attribuée à Marie Antoinette : « S’ils n’ont pas de pain, qu’ils mangent de la brioche ! »

Nos voisins helvètes entreprennent eux aussi des projets de restructuration. Ils l’abordent différemment. Une enquête de santé publique évalue les besoins et propose des modifications. Les praticiens en place qui connaissent le terrain apportent leurs expériences. Tous les acteurs sont écoutés et informés et les projets modifiés en conséquence. La restructuration a lieu et une nouvelle étude de santé publique vient établir le bien fondé de la démarche et les avantages acquis. On ne restructure pas à coups de pelleteuse, avant que des solutions de rechange aient été préalablement conçues et mises en place.

Ainsi, anticiper la disparition prochaine de la chirurgie générale, alors que la partie orthopédique de cette fonction a déjà été le plus souvent abandonnée, ne veut pas nécessairement dire qu’une telle évolution est d’emblée souhaitable ; en tout état de cause, pas avant que des solutions de rechange aient été mises en place.

Avec l’apport de la télémédecine, on peut parfaitement prévoir une chirurgie générale de qualité, associée à une mutualisation des moyens, couvrant la majorité des gestes courants dans ces centres de proximité, sous une supervision universitaire. Des services de navettes peuvent faciliter les transports vers et depuis les centres d’excellence.

De telles structures pourraient assurer l’accueil, établir des diagnostics, faire le tri des malades à bilanter, à transférer ou à opérer sur place. L’adossement des postes à une activité universitaire apporterait un attrait académique pour ces établissements isolés, souvent qualifiés de « voies de garage ». Une spécialité de chirurgie d’urgence pourrait être conçue pour ceux qui souhaitent exercer en zones isolées. Des indemnités pourraient récompenser ceux qui acceptent ces postes difficiles. La compétence des médecins urgentistes en matière de chirurgie pourrait être améliorée. Rien n’interdit la création de postes universitaires dans de tels centres afin d’attirer vers ces centres délaissés, les candidats motivés par une carrière universitaire. Avec l’élargissement du numerus clausus, de tels centres, devenus satellites des C.H.U. dans une structure d’Assistance Publique peuvent servir de terrains de stage formateurs, lieux d’enseignement et de recherche, aptes à donner aux jeunes médecins une expérience, voire même un goût de la vie rurale.

L’inversion de l’exode rurale est impérative pour remédier à la crise des agglomérations urbaines qui accueillent 80% de la population sur 20% de la surface du territoire. Le repeuplement des campagnes est essentiel pour faire face aux problèmes écologiques, alimentaires et énergétiques.

Le rôle de nos universités pourrait être de prévoir et de remédier à ces défis, en concevant des centres de proximité de qualité adaptés aux besoins des populations, plutôt que de constater la transformation des petits centres en mouroirs pour délester les mégapoles d’excellence médicale qui resteront inaccessibles aux plus démunis.

Ainsi, en réponse au Professeur Branchereau, on peut conclure que la mission de nombreux hôpitaux situés à plus de 30 minutes des centres de référence, n’est pas de devenir des centres de fin de vie afin de délester les centres d’excellence. Leur rôle est de constituer un lieu d’assistance, de diagnostic et de tri pour la prise en charge de la majorité des gestes de petite et de moyenne importance, en tandem et sous contrôle des centres d’excellence, avec une souplesse permettant d’adapter en permanence l’offre des soins aux besoins fluctuants de la population. L’intégration de tels centres dans le schéma d’une « Assistance Publique » répondant à une mission territoriale, ouvrira les perspectives d’enseignement et de recherche qui rendront attractifs les postes dans de tels centres sur le plan professionnel et intellectuel.

Dans l’état actuel de l’aménagement du territoire, l’abandon de la chirurgie générale semble inconcevable. On devrait même envisager la création d’un diplôme de chirurgie d’urgence pour faire face aux établissements isolés dotés d’une mission de sécurité et de proximité pouvant faire envisager des cas particuliers à la T2A.